年　　月　　日
　
　多可町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                              　　　　　　　　　　　　　 印

多可町創業・起業支援補助金実績報告書

　年 月 日付け多地第　　　号で交付決定を受けた標記補助金に係る補助事業を 完了したので、多可町創業・起業支援補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり 実績を報告し、補助金の交付を請求します。

記

１　事業経費内容および補助金請求額

（千円未満切捨て）

区分	金額（税込み）	
補助対象経費実績額	円	
補助金交付決定額	円	
今回請求額	円	
※経費明細表は別紙のとおり

２　添付書類
（1）実施状況写真及び事業経費の領収書（写し）
（2）開業届出書（写し。税務署の受付印のあるもの。）

経費明細書

【支出】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	内容（積算内訳）	決算額（税込み）