年　　月　　日
　
　多可町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                              　　　　　 　　　　　 印
　
多可町創業・起業支援補助金請求書

年	月	日付けで額の確定通知があった多可町創業・起業支援補助金について、下記のとおり請求します。

記
１　補助事業名

２　補助金交付決定額	金	円

３　振込先

金融機関	口座種別	口座番号	

銀行・信用金庫・信用組合・農業協同組合	
当座
　 ・
　普通	

　　　　　　　　　　　　　　　　　支店			
フリカナ		

口座名義