誓　約　書

　私は、多可町暴力団排除条例（平成24年条例第34号。以下「条例」という。）に基づき、多可町が契約に係る事務その他すべての事務又は事業から暴力団を利することのないような措置を講じていることを認識した上で、下記事項について誓約します。
　なお、これらの事項に反する場合、多可町長が行う一切の措置について審査請求を行いません。

記

１　次の者は多可町暴力団排除条例施行規則第２条第２号で規定する暴力団等（以下「暴力団等」という。）ではありません。
　　ア　法人又は団体である場合　代表者及び全ての役員
　　イ　個人である場合　本人

２　町長が必要と認めた場合、私（法人及び団体にあっては全ての役員）が暴力団等に該当するか確認するため、この誓約書に記載された内容及び役員等の名簿の写しを兵庫県西脇警察署長に提供し、意見照会することに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日
　多可町長　様
　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　法人又は団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　【生年月日：　　　　　　年　　　月　　　日生】

　法人又は団体の場合は、別紙の役員等名簿も必ず記入し提出してください。
役 員 等 名 簿

記載方法
①人又は団体における全ての役員等について記載してください。
②性別の記載について、どちらかに○をつけてください。

役　職	氏　名	カナ氏名	生年月日	性　別	
　
　			　　　年　　月　　日	男　・　女	

　			　　　年　　月　　日	男　・　女	

　			　　　年　　月　　日	男　・　女	
　
　			　　　年　　月　　日	男　・　女	

　			　　　年　　月　　日	男　・　女	
　
　			　　　年　　月　　日	男　・　女	

　			　　　年　　月　　日	男　・　女	
　
　			　　　年　　月　　日	男　・　女	
　
　			　　　年　　月　　日	男　・　女